Aanmeldingsformulier

(velden met een * zijn verplicht)

Ik geef mij op voor de volgende vakantie(s):

Reis 1:

Reis 2:

Indien keuze 1 is volgeboekt.

Indien keuze 2 is volgeboekt.

Keuze 2:

Verzekeringen

Wilt u een annuleringsverzekering afsluiten?
(een reisverzekering is standaard inbegrepen in de reissom)

Garantieregeling

Wilt u gebruik maken van de Betalen Voor Vertrekregeling?
(kosten € 10,- , zie onze algemene voorwaarden)

Verblijf

Wilt u een 1-persoons kamer boeken?
(hier zijn extra kosten aan verbonden, 1-persoonskamers zijn beperkt beschikbaar en op aanvraag)

Reist u samen met iemand?
Zo ja, wat is de naam van uw reisgenoot?

Persoonlijke gegevens

Verzekeringen

postcode

Voornamen: (volgens paspoort)		Roepnaam :
Achtenaam: (volgens paspoort)		Geslacht :
Geb. datum :		Woonsituatie :
Adres :		Postcode :
Woonplaats :		Postadres :
Telefoon :		Mobiel :
E-mail :
Ziekenfonds :		Polisnr. :
Huisarts :		Telefoon :

Gegevens contactpersoon

Naam :		Adres :
Postcode :		Woonplaats :
E-mail :		Telefoon :

Telefoonnummer in geval van nood:

Werk en vrijetijdsbesteding

Waar werkt u?

Mogelijkheden

Kunt u lezen?
Kunt u schrijven?
Heeft u hulp nodig bij het omgaan met geld?
Kunt u zwemmen?
Kunt u er alleen op uit, zonder begeleiding?
Kunt u er met een groepje op uit, zonder begeleiding?
Heeft u een Dieet?
Zo ja, toelichting?
Heeft u epilepsie?
Zo ja, gaarne protocol toevoegen:
Gebruikt u medicatie?
Heeft u hulp nodig bij het innemen?
Welke medicatie gebruikt u?
Kunt u zichzelf verzorgen?
Waar heeft u hulp bij nodig?
Mag u alcohol drinken?
Zijn hier afspraken over?
Kunt u zonder hulpmiddel een stuk wandelen?
Wilt u een rollator meenemen?
Kunt u traplopen?

Voorkeur groep

Welke leeftijdsgroep heef u voorkeur?

Vervoer

Ik wil graag worden opgehaald en teruggebracht bij de volgende verzamelplek:

Foto's

Tijdens de vakanties worden er foto’s gemaakt, die gebruiken we voor de website en de brochure.

Mogen wij foto’s met uw afbeelding gebruiken voor publicatie?

Bijzonderheden die wij moeten weten

(Graag ontvangen wij een profielomschrijving)

Graag ontvangen wij bij iedere inschrijving een kopie van het paspoort of de identiteitskaart van de deelnemer.

Ondergetekende verklaard tekenbevoegd te zijn en het formulier naar waarheid ingevuld te hebben en gaat akkoord met de algemene voorwaarden van LeonReizen.

Dit formulier is ingevuld door:*

Datum*:

Handtekening*:

Ja, ik wil de nieuwsbrief ontvangen.
Mijn e-mail adres is:

Zoeken

Overige pagina's

Nieuwsbrief

Onze bussen

Wij zijn lid van

Aanmeldingsformulier

Ik geef mij op voor de volgende vakantie(s):

Verzekeringen

Garantieregeling

Verblijf

Persoonlijke gegevens

Verzekeringen

Gegevens contactpersoon

Werk en vrijetijdsbesteding

Mogelijkheden

Voorkeur groep

Vervoer

Foto's

Bijzonderheden die wij moeten weten

Onze reizen

Actie Knaller!

Nieuws